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发布者:医保办 发布时间: 2022-07 单位:医保办
根据德医保发【2022】52号文件,门诊特殊疾病政策有新变化,从2022年8月1日开始执行。
一、调整病种保障范围
(一)肌萎缩侧索硬化、精神类疾病纳入甲类病种保障。
(二)慢性阻塞性肺疾病纳入丙类病种保障。
二、调整精神类疾病病种待遇保障政策
精神类疾病,符合认定病种诊疗范围的费用,在扣除自费和个人先行自付费用后,不设起付标准,剩余部分参保职工按住院报销比例报销,参保居民按二级医院住院报销比例报销。精神疾病患者2021年10月1日以后发生的符合门诊特殊疾病病种诊疗范围的费用,按本次文件相关规定执行。
三、调整部分病种的认定标准和诊疗范围
(一)恶性肿瘤门诊放化疗(甲类)
1 认定标准
(1)二级甲等及以上医院出院证明书或住院病历;
(2)符合以下各项之一:
①病理组织学或细胞学结果经专科医生认定符合诊断标准;
②因病情或身体情况不能取得病理组织学或细胞学诊断的病人,需二级甲等及以上医院,专科副主任及以上医师签署诊断证明书和病情说明,根据相关病史资料、影像学资料(如B超、CT、MRI、X光片等)、肿瘤标记物等资料进行认定。
具备以上第(1)条或第(2)条的可认定。10年以上(不包括10年)无复发(或转移)的不予认定,时间以首次确诊资料为准。
2 诊疗范围
(1)恶性肿瘤的门诊放疗、化疗、核医学治疗;
(2)恶性肿瘤的内分泌治疗和免疫治疗;
(3)放化疗后副反应的治疗(如骨髓抑制治疗、严重胃肠道反应治疗);
(4)必须的支持治疗(如终末期的营养支持、疼痛治疗);
(5)抗肿瘤中成药、肿瘤辅助治疗中成药和肿瘤中药方剂治疗;
(6)按照卫生部门制修订的肿瘤诊疗规范实施的治疗期间与治疗后的相关检查、检验;
(7)指导肿瘤靶向药物使用所必须的相关基因检测(含检测结果不符合靶向药物使用适应症的检测)。
以上限二级乙等及以上医院专科医生处方。临床治疗恶性肿瘤使用广泛、疗效确切的药品(如乳腺癌使用碳酸钙,多发性骨髓瘤使用地塞米松和沙利度胺)可纳入。
(二)白血病(甲类)
1 认定标准
(1)相关病史资料;
(2)相关血液学检查,骨髓检查报告符合白血病的诊断标准;
(3)二级甲等及以上医院的出院证明书或住院病历。
具备以上第(1)、(2)条或者第(2)、(3)条的可认定。
2 诊疗范围
(1)白血病的化学、中药治疗;
(2)化疗期间必须的支持治疗及并发症的治疗;
(3)化疗后副反应的治疗;
(4)治疗期间及治疗后的相关检查。
(三)肌萎缩侧索硬化(甲类)
1 认定标准
(1)临床检查显示有上、下运动神经元病变证据;
(2)电生理检查显示有下运动神经元病变证据;
(3)临床检查及电生理检查显示至少有3个部位受累;
(4)三级医院出院证明书或住院病历。
具备以上第(1)、(2)、(3)条或第(4)条可认定。
2 诊疗范围
对因治疗(包括抗兴奋性氨基酸毒性治疗、自由基清除治疗等药物)。
(四)糖尿病(乙类)
1 认定标准
(1)二级甲等及以上医院出院证明书或住院病历;
(2)不同时间两次以上符合糖尿病诊断标准的静脉血糖检验报告单(空腹及餐后2小时/OGTT2小时)。
具备上述条件之一的可认定。
2 诊疗范围
(1)胰岛素、GLP1类似物等治疗;
(2)口服降糖药物治疗。
(五)慢性阻塞性肺疾病(丙类)
1 认定标准
(1)二级甲等及以上医院出院证明书或住院病历;
(2)慢性呼吸系统症状及体征,肺功能提示慢性阻塞性通气功能障碍;
(3)慢性呼吸系统症状及体征,胸部影像提示慢支炎、肺气肿征像(无条件进行肺功能检查者)。
具备以上条件之一的可认定。
2 诊疗范围
药物治疗(支气管舒张药、祛痰药、糖皮质激素)、氧疗。