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发布者:医疗保险与价格管理科 发布时间: 2021-10 单位:医疗保险与价格管理科
一、门诊特殊疾病病种
甲类26种:1.恶性肿瘤门诊放化疗;2.慢性肾功能衰竭;3.器官移植术后;4.白血病;5.骨髓增生异常综合征及骨髓增生性疾病:包括真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化症、继发性骨髓纤维化症等;6.恶性组织细胞病;7.再生障碍性贫血;8.获得性免疫缺陷综合征;9.视神经脊髓炎;10.肝豆状核变性;11.普拉德-威利综合征;12.进行性延髓麻痹;13.原发性生长激素缺乏症;14.重型精神疾病:包括精神分裂症、双相情感障碍、分裂情感障碍、偏执性精神病、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞等;15.慢性活动性乙、丁型肝炎;16.自身免疫性肝炎;17.丙型肝炎;18.结核病;19.血友病;20.除血友病外的凝血因子缺乏症;21.特发性肺纤维化;22.肺动脉高压;23.地中海贫血;24.尘肺病;25.重度骨质疏松;26.胃肠胰神经内分泌肿瘤。
乙类10种:1.帕金森氏病;2.糖尿病;3.结缔组织病和风湿病:包括系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、干燥综合征、白塞病等;4.银屑病;5.特发性血小板减少性紫癜;6.肾病综合征;7.阿尔茨海默病;8.人工瓣膜置换术及血管支架植入术后;9.失代偿期肝硬化;10.非重型精神疾病。
丙类12种:1.癫痫;2.克罗恩病;3.溃疡性结肠炎;4.重症肌无力;5.心脏病:包括风心病、心肌病、肺心病、冠心病、甲心病等;6.2级、3级高血压病;7.脑血管意外后遗症;8.支气管哮喘;9.甲状腺功能亢进;10.甲状腺功能减退;11.慢性血吸虫病;12.麻风病。
多发性硬化症、肢端肥大症、输血依赖性疾病所致的铁过载、C型尼曼匹克病、中重度持续性过敏性哮喘等疾病使用单行支付药品治疗的,通过单行支付药品政策保障;
二、门诊特殊疾病的申报
(一)凡是参加城镇职工与城乡居民基本医疗保险新申报门诊特殊疾病鉴定及按规定需要定期复查的参保人员,请于每周星期一至星期五到中江县人民医院定点鉴定医生处(定点鉴定医生有:陈康、王霖、谭建军、靳雄、刘明辉、龚林)鉴定。
(二)门诊特殊疾病鉴定程序
1、请带上身份证(或社保卡)及身份证(或社保卡)复印件。凡是近期在我院住院患者,带上申报病种一年内的出院证明、相关病历资料和检查报告单,可以免除再检查。
2、实行门诊医生定点鉴定(刘明辉、王霖、龚林、陈康、谭建军、靳雄为鉴定医生),由鉴定医生填写申请表、根据情况开具检验、检查申请单,病人缴费后到相关科室进行检查。
3、病人检查完毕后将相关资料交鉴定医生即可离开,医院统一组织专家下鉴定结论,由健康体检科进行前端认定录入,医保局进行最终审核,审核未通过的,由医保局电话告知其未通过原因,通过的按政策规定享受相关待遇。
4、未纳入门诊特殊疾病保障范围,但需服用降血压、降血糖药物的患者,可提交“两病”申请,流程同上。
三、特殊疾病人员购药管理
享受特殊疾病门诊补助的人员凭基本社会保障卡(或身份证)按月到门诊特殊疾病定点医院、定点零售药店购药,属于应由基本医疗保险基金支付的部分费用,由医院或药店向医疗保险局申请结算,超过报销额度的和应由患者比例承担及不符合特殊疾病用药及基本医疗保险药品目录外的药品,由患者直接向定点医院、定点零售药店结算费用。
四、居住在中江县外的特殊疾病患者和患甲类病种报销
甲类特殊疾病患者,发生的特殊门诊费用,由患者本人或亲属凭二级甲等及以上医院的处方和有效发票到乡镇医疗保险经办机构申请报销。乙丙类患者凭定点医疗机构的处方和定点零售药店(医院)的有效发票到乡镇医疗保险经办机构申请报销。
五、门诊特殊疾病补助标准和月度限额
1、甲类:符合认定病种诊疗范围的费用,在扣除个人先行自付费用后,一个自然年度内负担一次二级医院起付金额(600元),剩余部分参保职工按住院报销比例报销,参保居民按二级医院报销比例报销。
其中经认定甲类门诊特殊疾病慢性肾功能衰竭,需长期门诊治疗的患者,在定点医药机构发生的以下慢性肾功能衰竭门诊治疗费用,纳入基本医疗保险、补充医疗保险、大病保险、公务员医疗补助、医疗救助支付范围。支付范围包括:
(1)、血液透析、血液滤过(含血液透析滤过、血液灌流)、血浆置换、连续性血液净化,腹膜透析、输血费用;
(2)、治疗期间必要的检验、检查、治疗项目费用;
(3)、治疗期间使用的药品(含中药方剂)费用;
(4)、与慢性肾功能衰竭相关的基础性疾病和并发症治疗费用(如纠正水电解质和酸碱失衡、控制感染、心衰、贫血、高血压,治疗肾性骨营养不良及必需氨基酸补充等)。
支付方法:患者在定点药机构发生的慢性肾功能衰竭门诊维持性治疗费用,一个自然年度内个人负担一次二级医院起付标准,符合基本医疗保险支付范围的药品和诊疗项目费用、医用耗材,个人不负担乙类先行自付费用,按甲类费用纳入统筹基金支付范围。职工基本医疗保险参保人员按92%报销,城乡居民基本医疗保险参保人员按88%报销,剩余费用按规定纳入补充医疗保险、大病保险、公务员医疗补助、医疗救助支付范围。
2、乙类:符合认定病种诊疗范围的药品和诊疗项目费用不负担乙类先行自付费用,不设起付标准,按100%报销。职工医保患者年度支付限额为2400元,居民医保患者年度支付限额为1200元。
3、丙类:符合认定病种诊疗范围的药品和诊疗项目费用不负担乙类先行自付费用,不设起付标准,按100%报销。职工医保患者年度支付限额为1200元,居民医保患者年度支付限额为360元。
4、患有多种乙丙类特殊疾病的,分别按病种诊疗范围和年度支付限额审核支付待遇,但职工医保年度支付限额合计不超过3600元,居民医保年度支付限额合计不超过1560元。当年2月1日(含)以后新认定的乙、丙类特殊疾病患者,年度支付限额=当年享受待遇月数×年度支付限额÷12。